保险合同本质为射幸合同，保险公司是否履行合同义务有赖于偶然事件（保险事故）的发生，合同风险不对等且具有不确定性，保险合同的订立需要严格的适法性和最大诚信性，对合同双方当事人诚信程度的要求远高于其他民事活动，这也是法律规定投保人在保险人询问时应履行如实告知义务的的意义所在。保险公司在健康询问环节所举病症均是足以影响其决定是否承保或提高的保费的情形，若投保人如实告知被保险曾患有既往病史，则保险公司大概率不会与投保人订立案涉保险合同。失去这个前提，不管后续被保险人再罹患任何疾病都不可能出现保险公司需要理赔的情形，此因果关系的逻辑顺序是不能前后调换、倒置的。因为投保人故意隐瞒既往病史而误导保险公司作出的同意承保的意思表示，亦不能视为保险公司承保时真实的意思表示，这是《保险法》第十六条赋予保险人相应合同解除权的原因。

案件简介

投保人甲先生于2022年2月17日为本人投保了《重大疾病保险》、《爱心保2021医疗保险》和《住院费用医疗保险（社保型）》。2022年10月11日，甲先生被医院确诊为“结肠恶性肿瘤、肝占位性病变”。2022年11月22日，甲先生向保险公司报案申请理赔。保险公司委托公估机构对甲先生投保前的住院记录和既往病史进行调查。调查结果显示：甲先生于 2011 年因精神分裂症住院、2015 年因小脑梗死住院治疗，但甲先生投保时并未将上述既往病史告知保险公司，其行为属于故意不履行如实告知义务，且足以影响保险人决定是否同意承保的情形。2022年12月9日保险公司作出《理赔结论通知书》，告知甲先生解除双方保险合同，并不退还已缴保费。2023年2月10日甲先生向法院提起诉讼，要求保险公司向支付保险理赔款150212.02元及利息并承担案件诉讼费。一审期间，保险公司提起反诉，要求解除与甲先生签订的三份人身保险合同。   

一审法院支持原告甲先生的诉讼请求，判令保险公司支付甲先生保险金，驳回了保险公司反诉请求。保险公司提起上诉，二审法院撤销一审判决，驳回甲先生的一审诉讼请求，确认双方三份保险合同于2022年12月9日解除，且已缴保费不予返还；甲先生申请再审，2024年3月21日山东省高级人民法院作出再审裁定，驳回甲先生的再审申请。

    当前保险合同诉讼案件中，保险公司败诉率极高。在一审败诉的情况下，张蔚、李士桥律师代理保险公司积极应对，精细研读，严密论证，充分阐述，上诉意见及庭审观点被二审法院采纳，并获山东省高级人民法院裁定支持。

办案心得

一、本案争议焦点为甲先生在投保时是否履行了如实告知义务、案涉保险合同应否予以解除、保险公司应否承担案涉保险责任。   

首先，甲先生作为投保人履行如实告知义务的前提系基于保险人保险公司的询问，告知范围亦限于保险人询问的内容，履行告知义务的时间点为“投保时”。甲先生系通过线上投保的方式投保，“投保时”这一时间点应从投保人进入网上投保界面开始起算。保险公司的业务员介绍保险产品及业务流程的行为属于要约邀请，均发生在甲先生正式投保前，并不包含在“投保时”这一时间范围内。线上投保已经设置健康询问环节，该环节即是保险人对投保人（被保险人）健康状况及既往病史的询问，甲先生依次勾选作答即是基于保险公司的询问履行如实告知义务的行为。从询问的内容来看，保险公司已经详细、明确列举了各病症名称，其中“脑梗塞”、“精神病”等名称并非超出一般公众理解能力、过分专业的医学术语，不存在自身与之对照无法作出准确判断的情况。《保险法司法解释（二）》第六条第二款明确规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案不存在询问内容概括而不具体的情形，故不能以此驳回保险公司要求解除保险合同的主张。   

其次，《中华人民共和国保险法》第十六条之规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者 提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，甲先生在投保流程的健康告知环节， 在被询问是否患有脑梗塞、抑郁症或其他神经系统或精神病时，均选择了“否”。这与公估报告显示的甲先生在 2011 年因精神分裂症住院、2015年因小脑梗死住院的调查结果严重不符。该情况属于《保险法》第十六条规定的甲先生故意不履行如实告知义务，且足以影响保险公司决定是否同意承保的情形，保险公司要求与甲先生解除保险合同并拒绝赔付及返还保费，于法有据。   

再次，关于甲先生既往病史与其所患结肠癌关联性的问题。甲先生辩称在投保时保险公司询问的内容中未涉及甲先生现在所患的结肠癌，即所患病症与既往病史及询问内容均无关联性，故保险公司不应拒绝理赔。二审法院认为，虽然甲先生确诊的结肠癌不在投保时保险公司询问的范围内，但其隐瞒的既往病史却足以影响保险合同的订立，因此，既往病史与现实确诊病症之间的关联性并不是影响和决定本案保险合同是否应解除及进行理赔的依据和必要条件。   

二、本案例的指导意义   

首先，本案生效判决强调投保人在保险合同订立过程中的诚实信用原则。保险合同是一种基于信任与诚信的法律关系，投保人应如实告知与保险标的有关的重要情况。如果投保人故意隐瞒或提供虚假信息，不仅可能导致保险公司误判风险，还可能损害其他诚实投保人的利益。因此，投保人必须履行如实告知义务，这是保险合同得以有效履行的基础。    其次，本案判决有助于维护保险公司的合法权益。保险公司作为保险合同的另一方当事人，有权根据投保人提供的信息来评估风险并决定是否承保。如果投保人故意不履行如实告知义务，导致保险公司做出错误的承保决定，保险公司有权解除合同并采取相应的法律措施。这有助于防止投保人利用虚假信息骗取保险赔偿，保护保险公司的合法经营权益。    再次，本案判决有助于促进保险市场的健康发展。保险市场是需要高度诚信的市场，如果投保人随意隐瞒或提供虚假信息，保险市场的公平性和公正性将受到严重损害。本案判决支持保险公司解除合同并不退还保费，可以提醒投保人诚信投保，维护市场的正常秩序和公平竞争。   

最后，本案判决对于未来类似案件的审理具有有深远的指导意义。法院在审理类似案件时，可以参照本案判决的思路和原则，对投保人的如实告知义务进行审查和认定，有助于统一司法标准，提高司法效率，为保险市场的规范发展提高有利的司法保障。   

三、“恻隐之心人皆有之”，同情弱者系人之本性，虽然甲先生罹患重疾值得所有人同情，但是保险合同的订立需要严格的适法性和最大诚信性，对合同双方当事人诚信程度的要求远高于其他民事活动，这也是法律规定投保人在保险人询问时应履行如实告知义务的的意义所在。    本案二审承办法官专业水平高超，对双方当事人高度负责，多次核实投保细节问题，多次向甲先生及家属释明案件争议焦点，积极组织双方调解，虽最终未能调解成功，但承办法官尊重事实和法律，经审委会三次上会研究，做出了经得起时间检验的公正判决，彰显了专业过硬、认真负责、秉公判案的当代法官的风采。