摘要：笔者近期代理一起投保人诉某保险公司人身保险合同纠纷一案，是典型的投保人既往病史告知争议类理赔纠纷。案件核心争议聚焦投保人如实告知义务的履行边界、保险公司说明义务的标准以及拒赔举证责任分配。本案最终成功突破保险公司免责抗辩，帮助当事人全额获赔11万元重疾保险金。结合本案办理全过程，现梳理办案思路、复盘办案要点，并针对投保人和保险公司双方的合规义务作出提示。

                                              （图片来源于网络，如有侵权，请联系笔者删除）

一、基本案情

2021年1月11日，当事人“别某某”（化名）通过水滴保险销售渠道，向A保险公司河北分公司投保2020重大疾病保险，合同约定基本保额11万元，缴费期20年，月缴保费600元，保险期间为终身。投保后，当事人依约足额缴纳全部保费，保险合同合法生效。2022年9月，别某某突发大脑动脉闭塞脑梗死，先后在多家医院住院治疗，最终被确诊为偏瘫、完全性失语、认知障碍等后遗症，符合涉案重疾合同约定的脑中风后遗症理赔标准。当事人治疗结束后向保险公司申请理赔，却被保险公司以投保时未如实告知既往高血压、脑出血病史为由拒赔，双方协商无果后诉至法院。

二、原告诉讼请求

笔者作为原告代理人，明确两项核心诉讼请求：一是判令被告A保险公司河北分公司向原告支付重大疾病保险金110000元；二是本案诉讼费用由被告承担。核心诉求为突破保险公司免责拒赔，依法保障投保人的保险理赔权益。

三、被告保险公司答辩意见

被告保险公司全程坚持免责抗辩，核心答辩理由为原告违反如实告知义务。被告主张，原告投保前已患有高血压、脑出血病史长达7年，在投保及电话回访环节，针对保险公司明确询问的既往病史、脑中风、高血压等问题均予以否认，属于刻意隐瞒重大病史，违反保险法诚实信用原则。同时，保险公司主张已通过投保书、风险提示书、电话回访等方式履行告知义务，原告签字确认即视为认可投保内容，公司依据保险法第十六条拒赔、解除合同合法有效，请求法院驳回原告诉讼请求。

四、本案代理思路与突破要点

本案的胜诉关键，在于跳出“投保人有既往病史即未如实告知、应当拒赔”的惯性思维，紧扣法律规定的义务边界与举证责任规则，针对性击破保险公司的免责依据，形成完整抗辩逻辑。

首先，明确如实告知义务的法定边界。根据保险法及相关司法解释，投保人的如实告知义务为被动义务，仅针对保险公司**明确询问、清晰释明**的具体事项，并非无限告知义务。即便原告存在既往病史，若保险公司未规范完成询问、说明流程，投保人的回答瑕疵不构成法定拒赔事由。

其次，固定保险公司未履行合理说明与审慎询问义务的核心证据。我方重点质证保险公司提交的电话回访录音，证实销售人员讲解病种、询问既往病史时语速极快，且提前告知投保人“只是流程、无需介意”，刻意弱化询问事项的法律后果，未对免责条款、病史告知的重要性及拒赔后果进行逐条释明。同时，投保相关文书多达40余页，专业性极强，普通投保人无法完整理解条款内容，原告签字仅能证明收到合同文本，不能推定保险公司已履行法定说明义务。

最后，推翻保险公司的举证效力。针对被告提交的公估报告，我方主张第三方机构无法定调查权限，证据来源不合法，实质为保险公司单方佐证材料，不具备合法证据效力。同时指出，保险公司作为专业金融机构，享有核保、体检审核权限，却怠于履行承保审慎审查义务，未要求投保人进行专项体检，自身存在重大过错，无权将审核疏漏的责任归责于投保人。上述代理意见均被法院完整采信，最终认定保险公司拒赔理由不成立。

五、投保人和保险公司双方法律风险提示

（一）对投保人的如实告知义务提示

如实告知义务是投保人的核心法定义务，直接决定后续理赔权益能否实现。投保过程中，需严格针对保险公司**明确列明、逐项询问**的问题如实作答，切勿心存侥幸隐瞒既往病史、住院记录、慢性病史等关键信息。需重点区分：仅需回应明确询问事项，无需主动告知未被询问的病史；同时留存投保沟通、回访录音、合同文本等证据，若销售人员敷衍讲解、诱导简化回答，需及时留存记录，避免后续理赔陷入举证被动。

（二）对保险公司拒赔的合规要求提示

保险公司以“未如实告知”拒赔，需承担高度举证责任，并非仅凭投保人存在既往病史即可免责。投保环节必须落实三项合规义务：一是**清晰专项询问**，针对重大疾病、慢性病、既往手术史等关键事项逐项明确询问，禁止概括性、流程化敷衍询问；二是**充分释明后果**，必须向投保人明确告知未如实告知的法律后果、免责条款内容，确保投保人充分理解；三是**留存完整证据**，规范留存投保签字文书、全程录音录像、核保审核记录，同时履行审慎核保义务。若未完成上述义务，即便投保人存在病史未告知情形，保险公司的拒赔主张仍无法得到司法支持。

小结

本案清晰体现保险合同纠纷的裁判核心：司法机关既坚守投保人如实告知的诚实信用原则，也严格规制保险公司的格式条款优势地位。保险理赔并非“病史即拒赔”，也非投保人无底线免责，而是以“询问明确、释明充分、举证到位”为双向判定标准。未来代理此类案件，需始终紧扣义务边界与举证责任，精准击破保险公司程序瑕疵；同时也提醒市场主体，投保、承保双方均需恪守合规义务，才能有效规避保险纠纷，保障自身合法权益。

作者简介：

李士桥律师

北京市百瑞（济南）律师事务所合伙人，执业领域:保险纠纷（擅长：各类人身险和财产险纠纷维权，特别对重疾险、医疗险、意外险拒赔、未如实告知、既往症、免责条款争议有深入研究）、公司业务（擅长：股东知情权纠纷、股东盈余分配纠纷、股权转让纠纷、公司决议纠纷）、刑事辩护、特许经营合同纠纷等。

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