在人身保险纠纷中，保险公司常以“不符合合同约定疾病定义”为由拒赔，尤其是对于罕见病，其设置的严苛理赔条件往往让普通投保人望而却步。

  近日，我所代理的一起健康保险合同纠纷案，经济南市某区人民法院审理，法院全面采纳了我方代理意见，突破保险合同格式条款限制，最终判决保险公司支付重大疾病保险金25万元及相应利息，有力维护了未成年被保险人的合法权益。

一、案件概况

  2018年11月，投保人（母亲）为当时年仅8岁的女儿（被保险人）在某保险公司投保了少儿重大疾病保险，附加提前给付重大疾病保险，基本保险金额为25万元。

  2023年7月，被保险人因身体不适就医，经专科医院诊断为“肝豆状核变性”（一种罕见的常染色体隐性遗传病，属于铜代谢障碍疾病）。其后，家属向保险公司申请理赔。

  保险公司却以被保险人“未满足合同条款约定的全部条件”为由拒赔。案涉保险条款对“肝豆状状核变性”的定义，除了要求经专科医生明确诊断外，还附加了必须同时满足的五项临床表现及检查指标（如肢体震颤、角膜色素环、血清铜及铜蓝蛋白降低、静脉曲张、腹水等）。

  面对这一情况，家属委托我所律师代理维权，向法院提起诉讼，要求保险公司支付重大疾病保险金25万元。

二、我方代理观点

格式条款限缩疾病范围，超出普通人合理预期：

1、案涉保险条款系保险公司提供的格式条款，其对“肝豆状核变性”的定义，在专业医学诊断之外，额外增加了多项临床表现作为赔付前提，实质上是利用格式条款对疾病范围进行了限缩解释，减轻了保险人自身的保险责任。投保人作为普通消费者，在投保时的合理预期是：一旦经权威医院专科医生确诊患有合同列明的重大疾病，即应获得理赔，而非满足某一疾病的所有罕见并发症。

2、免责条款未履行明确说明义务，依法不产生效力

该格式条款通过设置附加条件，排除了被保险人获得理赔的主要权利，本质上属于免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对于免责条款，保险人必须在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并予以明确说明。本案中，保险公司未能提供充分证据证明其已就上述严苛的附加条件向投保人履行了明确说明义务，故该条款对投保人不发生法律效力。

3、争议解释应有利于被保险人与受益人

依据《中华人民共和国民法典》的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。案涉条款约定的疾病诊断标准与通行医学诊断标准存在冲突，根据《健康保险管理办法》第二十三条，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒绝给付保险金。

三、法院审理意见

法院经审理后，完全采纳了我方代理意见，认为：

1.案涉保险合同关系成立有效，双方对于被保险人确诊为“肝豆状核变性”的事实无异议。

2.案涉保险条款系格式条款，保险公司通过设置五项附加条件，在效果上对疾病进行了限缩解释，实质上减轻了自身的保险责任，该条款应认定为免责条款。

3.保险公司未能举证证明其就该条款向投保人作出了符合法律规定的明确说明义务，故该限定条件不产生法律效力。

4.依据《健康保险管理办法》的规定，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以诊断标准与合同约定不符为由拒绝给付保险金。

最终，法院判决保险公司向被保险人支付重大疾病保险金25万元及相应利息（自起诉之日起计算）。

四、办案心得

本案是典型的因保险合同格式条款引发的理赔纠纷，其核心在于如何突破保险公司对重大疾病的“自定义”限制。

作为代理律师，我们深刻认识到：

1、抓住格式条款的本质：面对保险公司设置的严苛理赔条件，应从格式条款的公平性、合理性入手，主张其超出普通人合理预期，实质为免责条款。

2、善用说明义务规则：保险法对免责条款的提示和明确说明义务有严格规定，举证责任在于保险人。在保险公司无法证明其已履行该义务时，相关条款即不产生效力。

3、注重医学与法律的结合：在涉及疾病定义的案件中，要善于借助《健康保险管理办法》等规定，强调通行医学诊断标准的权威性，避免保险条款架空科学诊疗。

本案的胜诉，不仅为当事人争取到了宝贵的治疗费用，也对保险公司利用格式条款不当限缩保险责任的行为起到了有力的规制作用。

五、风险提示

在此提醒广大消费者，购买重疾险时应注意：

1、关注疾病定义：不要仅看保障病种数量，更要留意条款中对具体疾病的定义，警惕附加过多严苛条件的“隐性免责条款”。

2、留存投保过程证据：投保时，对于保险业务员的解释说明，尤其是对免责条款的说明，尽量保留录音、录像或书面材料，以防发生争议时举证困难。

3、专业的事交给专业的人：遇到保险公司无理拒赔时，应及时寻求专业律师帮助，通过法律途径维护自身合法权益，切勿轻信“拒赔即合理”。

赵长轲律师

北京市百瑞（济南）律师事务所 专职律师

擅长领域：民商事诉讼代理、交通事故、劳动争议、特许经营纠纷、保险理赔纠纷等

Tel：15865406923